Form Pendaftaran

Isilah form pendaftaran berikut ini dengan data yang benar.

Data Anak

Label yang bertanda (*) wajib diisi.

*Nama Lengkap

*Nama Panggilan

*Tempat Lahir

*Tanggal

*Bulan

*Tahun

*Jenis Kelamin

*Anak ke

*Jumlah Saudara

*Tinggi Badan

.cm

*Berat Badan

.kg

*Golongan Darah

Penyakit Berat yang Pernah diderita (*Pisahkan penyakit satu dan lainnya menggunakan tanda koma (,))

Imunisasi yang Pernah diterima (*Pisahkan imunisasi satu dan lainnya menggunakan tanda koma (,))

Riwayat Alergi Anak (*Pisahkan alergi satu dan lainnya menggunakan tanda koma (,))

*Unggah Foto Anak (Ukuran file max. 5 Mb) (Jenis ekstensi file .jpg atau .png)

Label yang bertanda (*) wajib diisi.

*Nama Ayah

*Tempat Lahir

*Tanggal

*Bulan

*Tahun

**Pendidikan Terakhir

*Alamat

Telepon Rumah

*Nomor Handphone

Label yang bertanda (*) wajib diisi.

*Nama Ibu

*Tempat Lahir

*Tanggal

*Bulan

*Tahun

*Pendidikan Terakhir

*Alamat

Telepon Rumah

*Nomor Handphone